А.Н.Повстяная, Г.И.Нечаева

Когда мы, врачи, внимательно наблюдаем за нашими пациентами, то начинаем задумываться: почему в одинаковых условиях некоторые люди заболевают, а другие нет, почему у кого-то поражаются одни органы, а у кого-то – другие, и даже одной и той же болезнью разные люди болеют по-разному. И несмотря на то, что всем больным с одним диагнозом мы назначаем одни и те же лекарства, эффект лечения бывает различным. И тогда мы понимаем, что причина болезни и эффект от лечения зависит не только от внешних факторов, но и от индивидуальных особенностей больного человека. Следовательно, чтобы предотвратить болезнь или вылечить ее, нам необходимо учитывать эти особенности.

Если мы будем рассматривать больных язвенной болезнью только через окуляр фиброгастроскопа, то там мы не увидим индивидуальных различий. Поэтому возникает потребность изучать больного человека не только в плоскости его телесного недуга, но и с точки зрения его психологических особенностей. Отсюда у нас возникают два вопроса: 1.Какими методами мы можем уловить и объективизировать индивидуальные психологические различия? 2. Какие индивидуальные особенности психики приводят к развитию болезни тела?

а) Наиболее часто используемые в психодиагностике личностные опросники (MMPI, тест Кеттела, ИТО Л.Н.Собчик)[1,2,3] – обладают рядом преимуществ: во-первых, они стандартизированны, валидны, легко поддаются статистической обработке. Во-вторых, при целостном анализе всего профиля, с позиции взаимосодействия всех шкал, мы можем получить информацию об общем типе реагирования личности, ее способе адаптации к окружающей среде, чертах характера и типичных для данного человека моделях поведения.[4]

По данным литературы психосоматическая предрасположенность характеризуется повышенными показателями ортогональных (полярных по значению) типологических свойств. При таком противоречивом сочетании разнонаправленных тенденций могут оказаться блокированными и невротический и поведенческий пути снижения внутренней напряженности, т.е. человек не может ни отказаться от своих притязаний, ни реализовать их[1]. Например, сочетание высокого уровня мотивации достижения с повышенной мотивацией избегания неудач, высокая поисковая активность и инертность, стеничные эмоции (гнев) с астеничными (страх). Внешне поведение личности такого типа может выглядеть как сбалансированное, в котором выраженность одних черт компенсируется другими, но внутренний конфликт создает почву для перевода социально-психологических проблем в соматические расстройства [1].

На наш взгляд неоправданна распространенная во многих научных исследованиях стратегия прямого сопоставления определенных черт характера и моделей поведения с конкретными болезнями. Например, гиперответственность – артериальная гипертензия, склонность к самоуглублению – язва и т.п. Эти предсказания, вероятно, статистически обоснованны и достоверны, но в этом случае мы опять же сравниваем одни типологические черты с другими типологическими чертами, упуская из виду конкретного человека, его индивидуальность.

Таким образом, использования одних стандартных вербальных опросников оказывается недостаточно, т.к. они отражают лишь поверхностный уровень, внешние проявления способа реагирования. К тому же получаемая в результате подобных тестов информация опосредована сознанием и, соответственно, подвержена искажениям. Для изучения внутренних глубинных причин развития психосоматических заболеваний, которые чаще всего скрыты в бессознательном, необходимы дополнительные методы исследования.

б) В поисках дополнительных способов более глубокого изучения индивидуальной структуры личности мы находим полезным применение проективных личностных методик, невербальных тестов, способствующих выявлению бессознательных тенденций развития психики, – таких как тест Сонди, тест Люшера, рисуночные тесты и т.п[1]. Многократное использование этих тестов в динамике (причем в разные периоды - в состоянии покоя и при стрессе, в период обострения заболевания и в период ремиссии) позволяет выявить ведущую тенденцию развития психики данного человека – вектор, определяющий направление трансформации индивидуальных черт и состояний в разные периоды жизни и на разных уровнях самосознания. Нереализованность ведущей тенденции, высокая напряженность неосознанного влечения, когда одна из ведущих потребностей длительное время не удовлетворяется, указывает на насущную проблему индивида и возможность развития психосоматического заболевания[1]. Проективные тесты, безусловно, труднее статистически обрабатывать, подчас сложнее интерпретировать, но в индивидуальной работе, они намного более информативны в отношении изучения индивидуальных психологических различий. В то же время даже этих методов оказывается недостаточно, чтобы понять, какие события в жизни конкретного человека, какие взаимоотношения и ситуации усугубляют внутреннюю психологическую напряженность и способствуют формированию психосоматической дезадаптации. Трудно себе представить возможность составить целостное впечатление о человеке только по результатам психологических тестов без непосредственного общения с ним. Поэтому мы не можем обойтись без сбора анамнеза.

в) В процессе беседы с пациентом мы постепенно начинаем понимать, как он видит мир, что с чем связано, что из чего следует, что для него важно, а что нет, как он оценивает других людей, события и ситуации. С опытом к врачу приходит способность «взглянуть на мир глазами другого» и обнаружить истоки формирования болезни в личном опыте конкретного человека. Удобной разновидностью структурированного сбора психосоматического анамнеза представляются репертуарные решетки, основанные на теории личностных конструктов Дж.Келли[5]. По сути, это формализованный, доступный математической обработке, вариант той информации, которую мы всегда добиваемся. Часто пациент, не задумываясь, при описании болезненных проявлений своего тела использует те же конструкты, которыми он характеризует межличностные отношения. Возможно, путем анализа связей между личностными конструктами больного человека, нам удастся понять символический смысл болезни, который выражает его тело. Подход Келли ориентирован не на отнесение личности к какому-либо типу, а на описание личности как особой уникальной ценности, что служит хорошим дополнением к вышеуказанным методикам, используемым при изучении индивидуальных психологических различий[6].

Поскольку одними из явлений психики, которые имеют обязательное физиологическое выражение в теле[14,15], являются эмоции, то нам, врачам-терапевтам было бы полезно изучить индивидуальные психологические различия людей по типу эмоциональности. Модальность и знак эмоции определяется когнитивным восприятием человека, в результате оценки вероятности удовлетворения ведущей потребности на основе генетического и прошлого индивидуального опыта «Эмоции несут на себе печать глубинных связей со сферой потребностей и желаний» (Хомская, Батова, 1992)[16,17]. Кроме того, вид эмоции зависит от индивидуального типа нервной деятельности, поэтому относится к устойчивым конституциональным характеристикам темперамента[18]. Например, человек с сильным типом НС, уверенный в том, что сможет справиться с любым препятствием, любое внешнее обстоятельство будет воспринимать с радостью; слабый тип, воспринимает внешние обстоятельство как угрозу, и ведущей эмоцией у него будет страх; активный импульсивный и спонтанный тип любое изменеие ситуации будет воспринимать как препятствие, которое он должен преодолеть и его базовой эмоцией будет гнев; если же человека парализуют препятствия и он впадает в стопор, по поводу того, что мир не дает то , что он хочет, то он будет часто переживать печаль. При изучении психосоматических связей этот аспект индивидуальности особенно интересен, потому что мы имеем многовековой опыт наблюдения взаимосвязей между эмоцилнальными реакциями и поражением внутренних органов, описанные в практике китайской медицины [19,20].

Анализируя причины значительных психологических и соматических различий между людьми, мы склоняемся к учению П.К.Анохина о функциональных системах[7]: формирование структуры индивидуальности подчинено целесообразности – т.е. выполнению определенной функции и получению конкретного результата. И все компоненты психики и системы внутренних органов развиваются и взаимосодействуют именно таким образом не случайно, их функциональное значение имеет определенный смысл, уникальный для каждого человека[8]. Если мы будем рассматривать результат формирования функциональной системы организма человека только на биологическом уровне, то смысл человеческого существования выглядит не более чем поддержание гомеостаза в постоянно меняющихся условиях окружающей среды. На биосоциальном уровне – смыслообразующим представляется достижение оптимального способа взаимоотношений с окружающими людьми и с самим собой, т.е. адаптация к окружающему миру и гармония с ним. На более высоком личностном социальном уровне самоорганизация направляет развитие человека на всех его уровнях (и телесном и психическом) на соответствие индивидуально сформированной системе ценностей и жизненных смыслов[9,10,11]. Эти явления, безусловно, неповторимы и уникальны, они выходят за рамки возможностей научного исследования.

Для нас, врачей, независимо от уровня, на котором мы рассматриваем человека, важно следующее положение теории функциональных систем: болезнь возникает при несоответствии возможностей функциональной системы поставленной задаче. Например, если задача превышает возможности, то организм работает в состоянии перенапряжения и, соответственно, может заболеть. Хотя при высокой ценности и смысле поставленной задачи для данного человека, его функциональные системы могут через определенное время перестроиться на новый, соответствующий задаче, уровень функционирования. Но этот период адаптационной перестройки будет восприниматься как болезнь. В другом случае, если задачи слишком просты или вообще не поставлены, то значительная часть возможностей останется нереализованной. От этого также может возникнуть болезнь[12, 13].

Например, возможности человека с сильным динамичным типом высшей нервной деятельности сформированным мускулистым телом, активным решительным характером способствуют реализации задач, свойственных полководцам и первопроходцам. На это же направлены высокий уровень функционирования и хорошие резервные возможности гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем. Такому человеку не страшны тяжелые физические нагрузки, его не пугают препятствия и преодоления. Болезнетворной для него будет ситуация ограничения возможностей его бурной деятельности, кабинетная монотонная обстановка, узкий круг легких задач наведет на него тоску и уныние, не свойственные его типу, необходимость концентрироваться на деталях и мелочах вызовет у него раздражение, готовые к высокой функциональной нагрузке органы вынуждены будут перестраиваться на не свойственный им режим функционирования, что в итоге приведет к психосоматической дезадаптации. Таким образом, зная свойственные индивидуальности, его типу сильные и слабые уязвимые стороны на психологическом и телесном уровнях, мы сможем предсказать наиболее вероятные ситуации социально-психологической дезадаптации и наиболее уязвимые в плане развития предболезни системы органов.

В заключении, вспомним, что врач, утверждающий что нет смыслов и целей, похож на человека, который говоря словами Гете, «живой предмет желая изучить…

прежде душу изгоняет,
Затем предмет на части расчленяет
И видит их, да жаль: духовная их связь
Тем временем исчезла, унеслась!»

Лит-ра:

1. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидлуальности. – М., Институт прикладной психологии, 1998 – 512с.
2. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рошанец Р.В. Методика многостороннегоисследования личности (в клинической медицине и психогигиене), М., «Медицина», 1976. (есть переизд. 1994) из компьют. С:test Mmpi)
3. Cобчик Л.Н. Методическое руководство по СМИЛ. М., 1990.(комп. C:test Mmpi)
4. Тест MMPI описание, история создания, версии( Автанклип) ФАЙЛ C:test/ opisanie/ 351.doc.
5. Келли А.Дж.Теории личности. – СПб: Речь, 2000. – 249с. (Мастерская психологии и психотерапии).
6. Франселла Ф., Баннистер Д. Новый метод исследования личности: Руководство по репертуарным личностным методикам: Пер с англ./Общ. ред. и предисл. Ю.М.Забродина и В.И. Похилько. – М.: Прогресс, 1987. – 236с.:ил.
7. Анохин П.К. Полезный результат как организующий фактор системы.( Из книги Анохина Очерки по физиологии функциональных систем. М.: медицина. – 1975. с. 35-36, 39-40). Синергетика и психология. Тексты. выпуск 2.
8. Социальные процессы. / Под ред. И.Н. Трофимовой. – М., «ЯНУС-К», 1999. 272 с.
9. Боев И.В., Золотарев С.В. Психофизиологическая диагностика и дифференциальная диагностика конституционально-типологического континуума подростков. Учебно-методическое пособие для студентов, научных сотрудников, психологов и врачей. – Ставрополь, Ставропольская государственная медицинская академия, 1999. – 55с.
10. Менделеевич В.Д. Клиническая медицинская психология. Практическое руководство. – М. «МЕДпресс», 1998. – 592с. (Глава 4. Психология индивидуальных различий с.176-200)
11. Франкл В. Человек в поисках смысла: Сборник: Пер. с англ. и нем. / Общ. ред. Л.Я. Гозмана и Д.А. Леонтьева; вст. ст. Д.А. Леонтьева. – М.: Прогресс, 1990. – 368с.: ил. – (Б-ка зарубежной психологии).
12. Молдовану И.В. Культурологические модели «регуляции» функции дыханияи некоторые перспективы психосоматики. Интернет-журнал «Ломоносов». 30.08.2000. 14:42.
13. Пригожин И, Стенгерс И. Процесс самоорганизации в популяции. (Фрагмент книги И.Пригожина и И.Стенгерс «Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой», М.:Прогресс, 1986. с.241-250). Синергетика и психология.
14. Тексты. выпуск 2. Социальные процессы. / Под ред. И.Н. Трофимовой. – М., «ЯНУС-К», 1999. 272 с.
15. Воробьев М.З. Психосоматика в культуре личности и социума (теоретическое обоснование роли и места). Интернет-журнал «Ломоносов» 30.08.2000 17:14.
16. Захаржевский В.Б.Специфичность психовегетативного эффекта в аспекте психосоматической и кортико-висцеральной концепций. Интернет-журнал «Ломоносов» .30.08.2000. 17:56
17. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии. Механизмы специфичности психовегетативного эффекта. Ленинград: «Наука», Лен. Отд-е, 1990.
18. Арина Г.А. Психосоматический симптом как феномен культуры. Интернет-журнал «Ломоносов» 30.08.2000. 17:34
19. Тхостов А.Ш., Колымба И.Г. Теоретические и экспериментальные исследования. Феноменология эмоциональных явлений. Интернет-журнал «Ломоносов» 23.11.2000. 21:55
20. Санникова О.П. Эмоциональность в структуре личности. – Одесса: Хорс, 1995. – 334с.
21. Байнфилд Г., Корнголд Е. Между Небом и Землей. Справочник по китайской медицине. / Пер. с англ. О. Кутуминой. – М.: КРОН_ПРЕСС, 1997. – 448с.
22. Лободин В.Т. Пять элементов здоровья. – СПб.: Издательство «Невский проспект», 1999. – 155с. (Сер.:Истоки здоровья).